แนวทางการว น จฉ ยป ญหาปวดข อ

Keyword : arthralgia, arthritis แนวทางการว น จฉ ยป ญหาปวดข อ พ.ญ.ปารว ส วรรณาล ย อาการปวดข อ อาจเก ดจากความผ ดปกต ภายในข อ (joint pain) เช นท พบในโรค gout, septic arthritis, rheumatoid arthritis เป นต นหร อเก ดจากความผ ดปกต ของเน อเย อรอบข อ เช น เอ น, bursa (periarticular pain) เช น ภาวะ tennis elbow (เอ นท เกาะบร เวณ lateral epicondyle อ กเสบ), golf elbow (เอ นท เกาะบร เวณ medial epicondyle อ กเสบ), orecranon bursitis และสาเหต ท เก ดจากความผ ดปกต นอกข อ แต ทาให เก ดอาการคล ายปวดข อ (refer pain) เช น carpal tunnel syndrome ซ งอาจทาให เก ดอาการคล ายปวดข อน วม อได ความแตกต างระหว าง joint pain และ periarticular pain Joint pain periarticular pain ล กษณะการปวด - morning stiffness ++/+ - morning stiffness + - pain all direction of movement ** pain at some direction - Dull pain - sharp pain ตรวจร างกาย +/- swollen, erythema ** swollen, erythema and warmth around and warmth joint only at area of lesion +/- joint effsion - no joint effusion ต วอย างโรค inflammatory/ non inflamatory tendinitis joint disease enthesitis, bursitis + muscle pain ต อไปน จะกล าวถ งแนวทางการว น จฉ ยอาการปวดข อแบบ joint pain เท าน น 1. พ จารณาว าอาการปวดข อเป น arthritis หร อ arthralgia โดยซ กประว ต บวม แดง ร อน, morning stiffness ถ า ไม ม เป น arthralgia ถ าม อย างใดอย างหน งเป น arthritis 2. แยกประเภทของ arthritis/arthralgia ว าเป น monoarticular (1 ข อ) oligoarticular (< 4 ข อ) หร อ polyarticular (ต งแต 5 ข อข นไป) 3. พ จารณาด สาเหต ท น าจะเป นจากจานวนข อ ล กษณะการอ กเสบ (arthralgia/arthritis),ระยะเวลาของอาการ (acute/chronic onset) และล กษณะการดาเน นโรค (intermittent/persistant course)โดยแยกเป น Acute = น อยกว า 6 ส ปดาห (1-2 ส ปดาห ) 3.1 acute monoarthritis 3.2 acute oligo/polyarthritis Chronic = มากกว า 6 ส ปดาห 3.3 chronic intermittent monoarthritis 3.4 chronic persistent monoarthritis 3.5 chronic intermittent oligo/polyarthritis 3.6 chronic persistent oligo/polyarthritis กรณ ท อาการปวดม ล กษณะ non-inflammatory 3.7 monoarthralgia 3.8 polyarthralgia

ต วอย างของโรคท พบบ อยในแต ละกล ม Acute monoarthritis Gout/Pseudogout Septic arthritis Post-trauma Hemathrosis Osteoarthritis Palindomic rheumatism Behcet AIDS Monoarthalgia (non-inflammatory) Osteoarthritis Osteocondromatosis Avascular necrosis Neuropathic osteoarthropathy Loose body Acute oligo/polyarthritis Gonococcal arthritis/dgi Acute rheumatic fever Reactive arthritis/snsa Viral arthritis Palindromic rheumatism Behcet AIDS Leukemia Polyarthralgia (non-inflammatory) Hypertrophic osteoarthropathy Paraneoplastic syndrome Psychosomatic diseases Acromegaly Chronic intermittent monoarthritis Chronic tophaceous gout/cppd Spondyloarthropathy Palindromic rheumatism SLE Chronic persistent monoarthritis Spondyloarthropathy Rheumatoid arthritis TB arthritis Behcet Chronic intermittent oligo/polyarthritis Spondyloarthropathy SLE Chronic topaceous gout CPPD Osteoarthritis (hand) Chronic persistent oligo/polyarthritis Spondyloarthropathy Rheumatoid arthritis SLE Chronic topaceous gout CPPD Osteoarthritis (hand) การซ กประว ต เพ อแยกโรคในแต ละกล ม จาเป นต องม ความร ถ ง natural carse ของแต ละโรค ต องอ านหน งส อมาก จ งจะ ว น จฉ ยแยกโรคได ด ต อไปน จะเป นล กษณะท แตกต างอย างเด นช ดในแต ละโรค เพ อช วยในการว น จฉ ยระด บหน งเท าน น 2

อาย และเพศ กล ม autoimmune disease ม กเก ดในกล มอาย น อย-กลางคน กล มท พบในเพศหญ งมากกว าเพศชาย เช น rheumatoid arthritis, SLE และกล มท เพศชายมากกว าเพศหญ ง เช น spondyloarthropathy (Ankylosing Spondylitis, Psoriatic arthritis, Reiter s syndrome) กล ม degeneratine disease และ crystal induce arthritis (gout, CPPD) ม กเก ดในกล มคนอาย มาก (โดยเฉพาะ CPPD > 60 yr)แต gout จะเก ดในเพศชายได ต งแต อาย หล งว ยร นและจะเก ดในเพศหญ งว ยหล งหมดประจาเด อน Onset ของโรค โรคท ม abrupt onset ค อต งแต เร มเก ดอาการจนอาการร นแรงช ดเจน เก ดข นภายในเวลาไม ก ช วโมง ค อ กล ม trauma และ crystal induced arthritis (gout, CPPD) โรคท ม rapid onset ค อ เก ดอาการร นแรงภายใน 2-3 ว น เช น septic arthritis และ acute inflammatory arthritis เช น reactive arthritis, acute rheumatic fever, palindromic rheumatism โรคท ม insidious onset อาการค อย ๆ เป นมากข น ใช เวลานานหลายส ปดาห ม กเป นกล ม non-inflammatory joint disease เช น osteoarthritis, avascular necrosis, neuropathic osteoarthropathy และ inflammatory joint disease บางโรค เช น rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, SLE Distribution of joint pain การกระจายของอาการข ออ กเสบในแต ละโรคม ล กษณะเฉพาะแตกต างก น ด งน 1. Symmetrical VS asymmetrical - symmetrical distribution ค อม อาการทางข อท ง 2 ข อของร างกายอย างสมด ล แต ไม จาเป นต องม ข อเด ยวก นท เด ยวสาหร บข อน วม อหร อข อน วเท า เช น rheumatoid arthritis, SLE, viral arthritis - asymmetrical distribution ค ออาการทางข อ 2 ข างไม สมด ลก น ค ออาจม อาการของข อเด นเพ ยง ด านเด ยวของร างกาย แต ไม จาเป นต องเป นด านเด ยวก นท กข อ เช น spondyloarthropathy (SNSA), gout/pseudogout, osteoarthritis 2. Predominate upper limbs VS lower limbs - อาการเด นท ข อแขน (predominate upper limbs) เช น rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, dissiminated gonococcal arthritis (DGI) - อาการเด นท ข อขา (predominate lower limbs) เช น spondyloarthropathy, septic arthritis, osteoarthritis, avascular necrosis, crystal induced arthritis (gout/pseudogout) 3. Peripheral joints VS axial joints Axial joints ค อ ข อกระด กส นหล ง ต งแต C-spine ถ ง L-S spine, ข อกระเบนเหน บ (sacroiliac joint), sternoclavicular joint และ costovertebral joint โรคท ม อาการท sacroiliac joint ร วมก บข อกระด กส นหล ง ค อ spondyloarthropathy โดยเฉพาะ Ankylosing spondylitis และ psoriatic arthritis (อาการปวดหล งเป นแบบ inflammatory back pain ค อ หล งปวดต งขณะพ กนานๆ และท เลาลงถ าเคล อนไหว) โรคท ม อาการท ระด บ c-spine ค อ Rheumatoid arthritis และ osteoarthritis โรคท ม อาการท ระด บ L-S spine ค อ Osteoarthritis โรคท ม อาการท sacroiliac joint อย างเด ยว ค อ Spondyloarthropathy, Behcet, Rheumatoid, TB arthritis, lymphoma โรคท ม อาการท sternoclaricular joint ค อ rheumatoid arthritis, spondyloarthropathy, septic arthritis (โดยเฉพาะ pseudomonas septic arthritis) 3

ตารางท 1 : Anatomic localization of joint disease Site of arthritis, arthralgia 1st metatarso phalangeal (MTP) distal interphalangeal (DIP) Metacarpophalangeal (MCP) 1st carpometacarpal Wrist Elbow Shoulder HIP Knee Heel Sacroiliac (SI) Cervical spine Thoraco-lumbar spine Temporo-mandibular (TM joint) Crico-arytenoid Disease Gout, OA OA, psoriatic arthritis RA, SNSA, SLE OA RA, psoriatic arthritis, TB RA, SNSA, SLE RA, SNSA, septic arthritis Avascular necrosis, OA Septic arthritis,gout, CPPD, RA, SNSA SNSA SNSA, septic arthritis, OA OA, RA, SNSA SNSA, OA RA, SLE, psoriatic arthritis, SLE, RA Precipitating factor Gout alcohol, high purine diet (ส ตว ป ก, เคร องในส ตว, อาหารทะเล, ยอดผ ก, ถ ว),ภาวะขาดน า, trauma, physical stress Pseudogout (CPPD) Septic arthritis Acute rheumatic fever Gonococcal arthritis Reiter/Reactive arthritis trauma, physical stress or critical illness เช น หล งผ าต ด, หล งเก ดภาวะห วใจขาดเล อด septicemia, other site of infection, penetrating wound, intra-articular injection acute -streptococcal pharyngitis sexual behavior, menstruation, pregnancy infective diarrhea, urinary tract infection Systemic symptoms/sign โรคข ออ กเสบหลายชน ด ม อาการระบบอ นนอกข อร วมด วย โรคข ออ กเสบเร อร ง ส วนใหญ ๆ ม กม ไข ต า และอาการ อ อนเพล ย, น าหน กลดร วมด วย, ส วน septic arthritis อาจม ไข หร อไม ม ไข ได อาการอ น ๆ ต วอย างด งตาราง 4

Disease Rheumatoid arthritis Reiter/Reactive Arthritis Psoriatic arthritis SLE Gonococcal arthritis Septic arthritis Gout Acute rheumatic fever Behcet disease systemic symptom/sign Rheumatoid nodule, cutanecus vasculitis, episcleritis Uveitis, urethritis, painless oral ulcer pitting nail, onychodystrophy Silvery erythematous plague pitting nail/onychodystrophy pustule Malar rash/ SCLE (maculopapular or annular lesion) alopecia, anemia, Oral ulcer, nephritis, vasculitis Sterile pustule, lymphangitis, urethritis, Leukorhea Other site of infection e.g. pneumonia, UTI, diarrhea, cutaneous wound Tophi, kidney stone (nonopeque) renal insufficiency, hypertension Subcutaneous nodule, Erythema marginatum Oral/genital ulcer, vascular thrombosis Response of previous treatment ถ าเป นกล ม inflammatory arthritis ม กตอบสนองต อยากล ม NSAID หร อ steroid Gout จะม อาการด ข นอย างรวดเร ว หล งได ยา colchicines หร ออาจหายเองในเวลา 2-3 ว น Osteoarthritis ท เป นแบบ non-inflammatory pattern ม กตอบสนองต อ analgesic drug เช น paracetamal การตรวจร างกาย (1) 1. general inspection เพ อหาความผ ดปกต นอกระบบข อท ช วยในการว น จฉ ยแยกโรค ด งตาราง systemic symptome ข างต น 2. การตรวจข อ โดยท วไปผ ท มาด วยอาการปวดข อช ดเจน และสามารถบอกตาแหน งท ปวดได เอง ควรเร มตรวจข อก อน general physical examination โดยม หล กการค อ ด (inspection), คลา (palpation), กด (pressure) และ ตรวจการเคล อนไหวของข อ (range of motion) ท สาค ญระหว างการตรวจต องส งเกตว าผ ป วยม อาการเจ บปวดเพ มข นหร อไม เพ อไม ให รบกวนผ ป วยจนเก นไป 5

การด (inspection) ประกอบด วย การประเม นล กษณะความผ ดปกต ของข อ (deformity) และด ล กษณะกล ามเน อรอบข อล บ (atrophy) โดยการประเม นโดยการด อาจทาได โดย 1. ส งเกตขณะผ ป วยเด นด วยเท าเปล า เด นไปกล บและหม นต ว ด ล กษณะการเด น ด การเคล อนต วของเช งกรานและสะโพก e.g. antalgic gait, limb length discrepancy 2. ส งเกตขณะผ ป วยย น - ด านหล ง เช น spine ม scoliosis หร อไม, ตาแหน ง posterior iliac crest ส งเท าก นหร อไม, กล ามเน อ paraspinal, deltoid, supraspinatous และ gluteus ล บ(atrophy)หร อไม, Archilles tendon บวมหร อไม - ด านข าง เช น Spine ม loss of lordosis ของ cervical หร อ lumbar level หร อไม, ด ข อเข าว าม flexion deformity หร อไม - ด านหน า เช น ด ว าข อ sternoclavicular, acromioclavicular และ shoulder joint บวมหร อไม, ด ข อศอกว าม flexion deformity หร อไม, ข อเข าม varus หร อ valgus deformity หร อไม, ข อน วเท าว าม hallax vulgus หร อไม, ฝ าเท าว าม flat foot หร อ high arch foot หร อไม, ตรวจม อ โดยให ผ ป วยยกม อมาข างหน า คว าม อ เพ อตรวจ tendon sheat swelling หงายม อ เพ อตรวจ muscle atrophy, contracture of palmar fascia การคลา (palpation) ตรวจด ว าม ข อบวม (swelling) หร อไม ถ าบวมเป นล กษณะของเย อห มข อหนา (synovial thickening),ม น าไข ข อมาก (effusion) หร อเป นป มกระด กท ย นออกมา (osteophyte, tophi) ถ าม swelling ท เก ดจาก synovial thickening หร อ effusion = ม synovitis), คลาด เพ อประเม น crepitus ขณะทา passive movement การกด (pressure) โดยท วไปใช แรงกดประมาณ 4 ปอนด /ตารางน ว ประเม นโดยด perfusion ท เล บ เม อกดลงบนข อ (joint line) ลง แล วจะหย ดกดต อเม อเล บเร มซ ดจางลงไป 1/3 ของพ นท เล บท งหมดและไม ต องออกแรงกดเพ มข น, กดเพ อประเม นว าผ ป วยม อาการกด เจ บ (tenderness)หร อไม ซ งเป นล กษณะของ synovitis การกดอาจกดท ละข อหร อบ บรวบ (grasping test) ในตาแหน งข อ MCP, PIP, DIP, MTP การตรวจการเคล อนไหวของข อ (range of motion) เพ อประเม นว าม การทาลายกระด กอ อนและกระด กภายในข อมากน อยอย างไร ถ าม การทาลายมาก ม กทาให เก ดข อต ดข ดหร อ เคล อนไหวได ลดลง ความร นแรงมากน อยก ประเม นจากองศาในการเคล อนไหวของข อ 6

แนวทางการตรวจค นทางห องปฏ บ ต การ Acute monoarthritis Periarticular syndrome History and Physical exam Polyarthritis Tendinitis Bursitis Osteomyelitis True monoarthritis Trauma or Focal pain Radiograph Fracture Avulsion OA/CPPD Effusion CBC/ESR U/S or CT/MRI Synovial fluid WBC > 5000/mm3 Arthrocentesis Synovial fluid Bloody Acute Inflammatory arthritis Synovial fluid WBC < 1000/mm3 MRI / Arthroscopy Non inflammatory arthritis Internal derangement Tumor ด ดแปลงจาก Kelley s Textbook of Rheumatology, 7 th edition (2) 7

Acute inflammatory arthritis (synovial fluid WBC > 5000/mm3) Gram stain + Septic arthritis Gout / CPPD +/- superinfection + Crystal exam + CBC ESR RF ANA Clinical sepsis + Empirical antibiotics 24 hours awaiting culture CPPD Reactive arthritis Systemic rheumatic disease NSAIDs F/U 24-48 hours Reaspirate joint if worsen ด ดแปลงจาก Kelley s Textbook of Rheumatology, 7 th edition (2) 8

Chronic monoarthritis Radiograph + Osteoarthritis CPPD Inflammatory arthritis Synovial fluid WBC < 1000/mm3 Aspirate joint Synovial fluid WBC > 5000/mm3 Internal derangement Osteoarthritis Gout/CPPD + Crystal exam RF, ANA, ESR Culture, PPD Occult infection Systemic rheumatic disease Occult CPPD ด ดแปลงจาก Kelley s Textbook of Rheumatology, 7 th edition (2) การตรวจทางห องปฏ บ ต การส าหร บ Polyarthritis ท สงส ยว าเป น systemic disease 1. Nonspecific test of inflammation: ESR, CRP, (ค าปกต 20-30 mm/hr) CBC (ถ าม การอ กเสบ HCT, WBC, Plt ) 2. Specific test for diagnosis: RF, ANA, uric acid, Aso titer (suspected rheumatic fever), HLA B27(suspected SNSA), CBC, UA, film x-ray, film joint Causes of elevated ESR Inflammation Infection esp. bacterial High immunoglobulin level e.g. multiple myeloma, macroglobulinemia Anemia, pregnancy Chronic renal failure, liver cirrhosis Hypo/hyperthyroidism Malignancy Stress Elderly Drugs: heparin, oral contraceptive 9

Conditions associated with Rhematoid factor Rheumatic diseases Rheumatoid arthritis SLE Scleroderma Sjogren s syndrome Overlap syndrome/mctd Systemic vasculitis Non-rheumatic disease Acute viral infection Extensive immunization Chronic infection Malignancy Hyperglobulinemic states Chronic active hepatitis Sarcoidosis Aging ANAs in Rheumatic Diseases (antinuclear antibodies) Disease Incidence(%) SLE 80-95 Scleroderma 45-100 Polymyositis 20-75 MCTD 100 RA 25-50 JRA 15-40 Positive ANA in non-rheumatic disease Autoimmune Infection Other Chronic active hepatitis Infectious mononucleosis Neoplasm Primary biliary cirrhosis Herpes virus infection Lymphoproliferative Ulcerative colitis Tuberculosis disease Hashimoto thyroiditis Leprosy Myasthenia gravis Histoplasmosis Idiopathic pulmonary Pernicious anemia fibrosis Asbestosis Silicosis Pneumoconiosis Drug reaction Cardiomyopathy Thermal burn 10

Synovial fluid analysis Type of Fluid Special Features Leukocytes/mm3 Normal Clear, Colorless < 200 (< 25% PMNs) Viscous Noninflammatory Clear, Yellow Viscous 200-2,000 (< 25% PMNs) Inflammatory Cloudy, Yellow >2,000-100,000(> 50% PMNs) Watery Glucose May be Low Septic Purulent > 80,000 (> 75% PMNs) Glucose Very Low การแปลผลภาพถ ายทางร งส (3) โรคข ออ กเสบเก อบท กชน ด ยกเว น SLE ทาให เก ดการทาลายข อจนเก ด Bone erosion ได ข ออ กเสบบางชน ดเก ดท ง Bone erosion และ Bone proliferation (e.g. osteophyte, syndesmophyte) เช น gout, spondyloarthopathy ส วน osteoarthritis ถ าเป นแบบ non-inflamamatory pathern จะไม เก ด bone erosion เก ดแต osteophyte แต ถ าเป นแบบ inflammatory pathern โดยเฉพาะ erosive osteoarthritis (ม กเก ด ท ข อน วม อ) จะเก ดBone erosionได (ท ตาแหน ง DIP joints) ต อไปน เป นตารางสร ปล กษณะเด นจากภาพถ ายร งส ในแต ละโรค Disease Osteoarthritis Rheumatoid arthritis Spondyloarthropathy Gout Pseudogout (CPPD) Radiographic change Osteophyte, narrow joint space (nonuniform pattern), subchondral bone sclerosis, subchondral bone cyst Narrow joint space (uniform pattern), marginal bone Erosion, juxta articular osteopenia, + joint ankylosis Narrow joint space (uniform patten), syndesmophyte or enthesophyte, marginal/non-marginal bone erosion joint ankylosis, Bamboo spine (AS), Sacroiliitis: irregular joint surface, pseudo-widening of SI Joint Pubic symphysis: subchondral sclerosis, joint ankylosis Well define/ punch out (Marginal /nonmarginal) erosion, non marginal osteophyte (over hanging edge), soft tissue calcified mass (tophi) Chondrocalcinosis (linear or punctate calcification in Joint space) = CPPD crystal deposit in cartilage, bone Erosion, narrow joint space, hypertrophic osteophyte 11

อย างไรก ตาม โรคข ออ กเสบหลายชน ดม อาการคล ายก น โดยเฉพาะในระยะแรกของโรค อาจต องต ดตามการร กษาต อไป และด จาก course ของโรค จ งจะบอกได แน ช ดว าเป นโรคข ออ กเสบชน ดใด อาจใช น ยามตาม critenia for classification and diagnosis of the rheumatic disease ของ American colledge of rheumatology (4) เป นแนวทางในการว น จฉ ยร วมก นได โดยเฉพาะโรคท พบบ อยและม ความ ส บสนในการว น จฉ ยค อ โรคข ออ กเสบร มาตอยด [Appendix I], spondyloarthropathy (SNSA) [Appendix II] และโรคล ป ส (SLE) [Appendix III] References 1. Kevin G Moder, Gene G. Hunder. History and Physical Examination of Musculoskeletal system. In Section V, Kelley s Textbook of Rheumatology. 7 th edition, pp.483-500. 2. W. Joseph McCune, Joseph Golbus. Monoarticular Arthritis. In Section V, Kelly s Textbook of Rheumatology. 7 th edition, pp.501-513. 3.ไพจ ตต อ ศวธนบด, พงศ ธร ณรงค ฤกษ นาว น, ส ดาท พย ศ ร ชนะ. การอ านภาพร งส เพ อการว น จฉ ยโรคร มาต ก 4.John H. Klippel, et al. In criteria for the classification and diagnosis of the rheumatic diseases. In appendix I, Primer on The Rheumatic Diseases. 12 th edition. 12

Appendix I Criteria for the Classification of Rheumatoid Arthritis Criterion Definition 1. Morning stiffness Morning stiffness in and around the joints, lasting at least 1 hour before maximal improvement 2. Arthritis of three or more joint areas At least three joint areas simultaneously have had soft tissue swelling or fluid (not bony overgrowth alone) observed by a physician. The 14 possible areas are right or left PIP, MCP, wrist, elbow, knee, ankle, and MCP, or PIP joint 3. Arthritis of hand joint At least one area swollen (as defined above) in a wrist, MCP, or PIP joint 4. Symmetric arthritis Simultaneous involvement of the same joint areas (as defined in 2) on both sides of the body (bilateral involvement of PIPs, MCPs, or MTPs is acceptable without absolute symmetry) 5. Rheumatoid nodules Subcutaneous nodules, over prominences, or extensor surfaces, or in juxtaarticular regions, observed by a physician 6. Serum rheumatoid factor Demonstration of abnormal amounts of serum rheumatoid factor by any method for which the result has been positive in <5% of normal control subjects 7. Radiographic changes Radiographic changes typical of rheumatoid arthritis on posteroanterior hand and wrist radiographs, which must include erosions or unequivocal bony decalcification localized in or most marked adjacent to the involved joints (osteoarthritis changes alone do not qualify) 13

Appendix II Criteria for the Classification of Spondyloarthropathy Inflammatory spinal pain Or Synovitis Asymmetric or Predominantly in the lower limbs And one or more of the following Positive family history Psoriasis Inflammatory bowel disease Urethritis, cervicitis, or acute diarrhea within 1 month before arthritis Enthesopathy Sacroiliitis Variable Inflammatory spinal pain Synovitis Family history Psoriasis Inflammatory bowel Alternating buttock pain Enthesopathy Acute diarrhea Urethritis Sacroiliitis Definition History or present symptoms of spinial pain in back, dorsal, or cervical region, with at least four of the following: (a) onset before age 45, (b) insidious onset, (c) improved by exercise, (d) associated with morning stiffness, (e) at least 3 months duration Past or present asymmetric arthritis or arthritis predominantly in the lower limbs Presence in first-degree or second-degree relatives of any of the following: (a) ankylosing spondylitis, (b) psoriasis, (c) acute uveitis, (d) reactive arthritis, (e) inflammatory bowel disease Past or present psoriasis diagnosed by a physician Past or present Crohn s disease or ulcerative colitis diagnosed by a physician and cofirmed by radiographic examination or endoscopy disease Past or present pain alternating between the right and left gluteal regions Past or present spontaneous pain or tenderness at examination of the site of the insertion of the Achilles tendon or plantar fascia Episode of diarrhea occurring within one month before arthritis Nongonococcal urethritis or cervicitis occurring within one month before arthritis Bilateral grade 2-4 or unilateral grade 3-4, according to the following radiographic grading system: 0 = normal, 1 = possible, 2 = minimal, 3 = moderate, and 4 = ankylosis 14

Appendix III Criteria for the Classification of Systemic Lupus Erythematosus Criterion Definition 1. Malar rash Fixed erythema, flat or ratised, over the malar eminences, tending to spare the nasolabial folds 2. Discoid rash Erythematous raised patches with adherent keratotic scaling and follicular plugging; atrophic scarring may occur in older lesions 3. Photosensitivity Skin rash as a result of unusual reaction to sunlight, by patient history or physician observation 4. Oral ulcers Oral or nasopharyngeal ulceration, usually painless, observed by a physician 5. Arthritis Nonerosive arthritis involving two or more peripheral joints, characterized by tenderness, swelling, or effusion 6. Serositis a) Pleuritis convincing history of pleuritis pain or rub heard by a physician or evidence of pleural effusion or b) Pericarditis documented by ECG or rub or evidence of pericardial effusion 7. Renal disorder a) Persistent proteinuria greater than 0.5 grams per day or greater than 3+ if quantitation not performed or b) Cellular casts may be red cell, hemoglobin, granular, tubular, or mixed 8. Neurologic disorder a) Seizures in the absence of offending drugs or known metabolic derangements; eg, uremia, ketoacidosis, or electrolyte imbalance or b) Psychosis in the absence of offending drugs or known metabolic derangements; eg, uremia, ketoacidosis, or electrolyte imbalance 9. Hematologic disorder a) Hemolytic anemia with reticulocytosis or b) Leukopenia less than 4000/mm3 total on two or more occasions or c) Lymphopenia less than 1500/mm3 on two or more occasions or d) Thrombocytopenia less than 100,000/mm3 in the absence of offending drugs 10. Immunologic disorder a) Anti-DNA: antibody to native DNA in abnormal titer or b) Anti-SM: presence of antibody to SM nuclear antigen or c) Positive finding of antiphospholipid antibodies based on (1) an abnormal serum level of IgG or IgM anticardiolipin antibodies, (2) a positive test result for lupus anticoagulant using a standard method, or (3) a false positive serologic test for syphilis known to be positive for at least 6 months and confirmed by Treponema pallidum immobilization or fluorescent treponemal antibody absorption test 11. Antinuclear antibody An abnormal titer of antinuclear antibody by immunofluorescence or an equivalent assay at any point in time and in the absence of drugs known to be associated with drug-induced lupus syndrome 15